Приложение к Административный регламент от 31.05.2007 г № 128 Заявление

Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

___________________________________________________________________________
  полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма
                     юридического лица (организации),
___________________________________________________________________________
         место его нахождения (юридический адрес), номер телефона
___________________________________________________________________________
       наименование банка и номер расчетного счета юридического лица
                           (организации) в банке
в лице ____________________________________________________________________,
        наименование должности, фамилия, имя, отчество представителя
                                 Заявителя
действующего на основании _________________________________________________,
                                   устава, доверенности и т.д.
просит выдать Лицензию на розничную продажу алкогольной продукции сроком на
_________________________________________.
указывается срок, но не более чем 5 лет
Лицензируемый вид деятельности будет осуществляться по следующим адресам:
1. ________________________________________________________________________
       места нахождения обособленных подразделений юридического лица
    (организации), их типы (магазин, предприятие общественного питания,
                           киоск, палатка, пр.)
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
_____________________________________         ___________________
наименование должности, фамилия, имя,             подпись
отчество представителя Заявителя,
"_____" ____________ 20___ г.
М. П.