Приложение к Постановлению от 02.12.2014 г № 629

                                  ЗАЯВКА
                    НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ
     от ______________________________________________________________
      (наименование муниципального образования в Республике Марий Эл)

1.  Название проекта (программы) (необходимо указать фирменное название
проекта (программы) с указанием места его (ее) реализации) ________________
___________________________________________________________________________
2. Место реализации проекта (программы)
2.1. Городской округ __________________________________________________
2.2. Район ____________________________________________________________
2.3. Поселение ________________________________________________________
2.4.  Численность  населения  городского округа, городского (сельского)
поселения (в соответствии с данными Маристата)
___________________________________________________________________________
2.5. Населенный пункт _________________________________________________
2.6. Информация о населенном пункте:
2.6.1. Численность  населения  населенного  пункта  (в  соответствии  с
данными Маристата) ________________________________________________________
2.6.2.  Удаленность  населенного  пункта  от  центра городского округа,
городского    (сельского)   поселения   (км)   (если   проект   (программа)
осуществляется  в  самом  центре  городского округа, городского (сельского)
поселения, то поставьте "0") ______________________________________________
3. Описание проекта (программы)
3.1. Тип проекта (программы):                                       ┌─┐
объекты жилищно-коммунального хозяйства                             └─┘
┌─┐
электроснабжение                                                    └─┘
┌─┐
теплоснабжение                                                      └─┘
┌─┐
газоснабжение                                                       └─┘
┌─┐
водоснабжение                                                       └─┘
┌─┐
водоотведение                                                       └─┘
объекты  организации благоустройства и озеленения территории        ┌─┐
городского округа, городского (сельского) поселения                     └─┘
┌─┐
детские площадки                                                    └─┘
┌─┐
места общего пользования                                            └─┘
┌─┐
места массового отдыха населения                                    └─┘
объекты, предназначенные для освещения улиц населенных              ┌─┐
пунктов городского округа, городского (сельского) поселения             └─┘
объекты, предназначенные для сбора и вывоза бытовых                 ┌─┐
отходов и мусора                                                        └─┘
автомобильные дороги местного значения в границах населенных        ┌─┐
пунктов городского округа, городского (сельского) поселения, а также    └─┘
сооружения на них
┌─┐
объекты обеспечения первичных мер пожарной безопасности             └─┘
┌─┐
учреждения библиотечного обслуживания населения                     └─┘
объекты организации досуга и учреждения культуры городского         ┌─┐
округа, городского (сельского) поселения                                └─┘
объекты культурного наследия (памятники истории и культуры),        ┌─┐
находящиеся в собственности городского округа, городского               └─┘
(сельского) поселения
объекты, предназначенные для развития на территории муниципального  ┌─┐
образования физической культуры и массового спорта                      └─┘
┌─┐
места захоронения                                                   └─┘
3.2.   Описание   проблемы,   на   решение   которой  направлен  проект
(программа)  (далее  -  проблема)  (необходимо  описать  суть  проблемы, ее
негативные  социально-экономические последствия, состояние объекта, степень
неотложности решения и т.д.) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3. Мероприятия  по  решению проблемы (необходимо описать, что и каким
способом   планируется   выполнить   в   рамках   представленного   проекта
(программы)).  Заполнению   подлежат   только   те   части,  которые  имеют
непосредственное отношение к представленному проекту (программе)
___________________________________________________________________________
3.3.1.  Разработка  и  проверка  технической  документации:  проектные,
изыскательские   и   другие  подготовительные  работы  (необходимо  указать
конкретные подготовительные мероприятия, которые требуется выполнить)
___________________________________________________________________________
3.3.2.    Строительные    работы/работы   по   реконструкции,   ремонту
(благоустройству)   (необходимо   указать   объекты,   которые   необходимо
реконструировать/построить/отремонтировать/благоустроить)
___________________________________________________________________________
3.3.3.  Приобретение оборудования и материалов (необходимо указать, что
конкретно необходимо  приобрести и с какой целью. В данный пункт необходимо
включить все, что не вошло в описание п. 3.3.2)
___________________________________________________________________________
3.3.4.  Строительный контроль, в случае если виды строительно-ремонтных
работ  оказывают  влияние  на  безопасность  объектов  (необходимо  указать
юридическое  лицо  или  индивидуального  предпринимателя, имеющего право на
осуществление  строительного  контроля,  предоставляющего  данную услугу на
основании договора)
___________________________________________________________________________
3.3.5. Прочая деятельность
___________________________________________________________________________
3.4.  Ожидаемые  результаты (необходимо описать, как изменится ситуация
в городском округе, городском (сельском) поселении после реализации проекта
(программы))
___________________________________________________________________________
4.  Благополучатели  проекта (программы) (необходимо описать все группы
населения, которые получат пользу от реализации проекта (программы))
Общее количество благополучателей ____________________________, из них:
4.1.  Прямые  благополучатели (описание прямых благополучателей - групп
населения,  которые  регулярно будут пользоваться результатами выполненного
проекта  (программы).  Например,  в  случае  ремонта улицы непосредственные
благополучатели  -  это жители данной и прилегающих улиц, которые регулярно
ходят или ездят по отремонтированной улице)
___________________________________________________________________________
Количество прямых благополучателей (человек) __________________________
4.2.  Косвенные  благополучатели (описание косвенных благополучателей -
групп  населения,  которые  периодически,  по  несколько  раз  в год, будут
пользоваться  результатами  проекта (программы); например, в случае ремонта
улицы  косвенные  благополучатели  -  все  жители  населенного  пункта  или
микрорайона)
___________________________________________________________________________
Количество косвенных благополучателей (человек) _______________________
5. Информация по объекту общественной инфраструктуры
┌─┐
5.1. Объект существует                                              └─┘
(требуется   реконструкция/ремонт/благоустройство)  (к  заявке  прилагается
выписка  из  реестра  муниципального имущества и (или) выписка из бюджетной
росписи расходов бюджета)
5.1.1. Год постройки (только для существующих объектов) _______________
5.1.2. Общая характеристика объекта (краткое описание объекта)
___________________________________________________________________________
5.1.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов)
___________________________________________________________________________
5.1.4.  Информация  о собственнике объекта (необходимо указать, на чьем
балансе он находится, а также приложить подтверждающие документы)
___________________________________________________________________________
┌─┐
5.2. Объект должен быть построен заново                             └─┘
(к  заявке  прилагаются  кадастровая выписка о земельном участке, выписка о
выделении   земельного   участка  под  строительство  объекта,  выписка  из
бюджетной росписи расходов бюджета)
6.  Наличие  технической  документации (кратко опишите существующую или
подготовленную  вами  техническую  документацию, приложите проектно-сметную
документацию  или  локально-сметный  расчет  (при  наличии),  положительное
заключение  по  проверке  сметной  стоимости  на  объекты или положительное
заключение на проектную документацию и результаты инженерных изысканий и на
проверку  достоверности  определения  сметной  стоимости,  иные необходимые
документы)
___________________________________________________________________________
7. Стоимость проекта (программы) и вклады участников
7.1. Ориентировочный бюджет расходов проекта (программы):

	Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Доля городского округа, городского (сельского) поселения (рублей)	Доля населения (рублей)	Доля спонсорской помощи (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Разработка и проверка технической документации
2.	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту/благоустройству)
3.	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "Строительные работы")
4.	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "Строительные работы")
5.	Обучение (консультирование)
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (опишите): 1. 2.
	ИТОГО

    7.2.  Спонсоры  (юридические  лица  и  индивидуальные  предприниматели)
(заполняется согласно столбцу 6 "Доля спонсорской помощи" подпункта 7.1)

	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Итого (рублей)
1.
2.
...
	ИТОГО

    7.3.   Неоплачиваемый   вклад   населения   (заполняется   при  наличии
неоплачиваемого вклада, кроме денежных средств, указанных в столбце 5 "Доля
населения" подпункта 7.1)
    7.3.1.   Размер   неоплачиваемого   вклада   населения,  подтвержденный
соответствующими  расчетами (размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в
денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда)
___________________________________________________________________________
    7.3.2.  Описание  неоплачиваемого вклада населения (необходимо указать,
кто,  в  каких   объемах,  в   какой   форме   будет   предоставлять  вклад
неоплачиваемым трудом)
___________________________________________________________________________
    8.   Ожидаемый  срок  реализации  проекта  (программы)  (не  более  180
календарных дней) _________________________________________________________
    9.  Возможное воздействие проекта (программы) на окружающую среду (если
реализация    проекта   (программы)   может   оказать   отрицательное   или
благоприятное воздействие на состояние окружающей среды, необходимо описать
это  воздействие,  предлагаемые  меры  по  его  устранению  или  смягчению.
Например,  если  для  осуществления  работ  вырубаются деревья, то в другом
месте высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба)
___________________________________________________________________________
    10. Эксплуатация и содержание объекта
    10.1.  Мероприятия  по  эксплуатации  и  содержанию объекта (необходимо
указать,  как  муниципальное  образование, население или специализированная
организация  будут  содержать  и  эксплуатировать  отремонтированный объект
после    завершения   проекта   (программы);   имеются   ли   ресурсы   для
функционирования  объекта,  будет  ли создан комитет пользователей и чем он
будет заниматься и т.д.)
___________________________________________________________________________
    10.2.  Расходы  на  эксплуатацию  и  содержание  объекта  на первый год
(необходимо  описать  все расходы, необходимые на эксплуатацию и содержание
объекта   инфраструктуры   (например,  зарплата,  текущий ремонт, расходные
материалы  и  т.д.)  на  первый год после завершения проекта (программы), и
указать, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет городского округа, городского (сельского) поселения, рублей	Средства спонсоров, рублей	Общая стоимость, рублей
1.
2.

	ВСЕГО

    10.3.  Наличие  подтвержденных  источников финансирования из бюджета на
эксплуатацию  и  содержание объекта (необходимо приложить копии гарантийных
писем, договоров о намерениях и другое)
___________________________________________________________________________
    10.4.   Степень   участия   населения   в  обеспечении  эксплуатации  и
содержании объекта после завершения объекта
___________________________________________________________________________
    11. Дополнительная информация и комментарии
___________________________________________________________________________
    Заявка поддержана населением муниципального образования на ____________
___________________________________________________________________________
   (необходимо указать форму непосредственного осуществления населением
   местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного
                  самоуправления (собрание (конференция))
    Количество   лиц,   участвующих  в  идентификации  проблемы  (собрание,
конференция) ______________________________________________________________
    Дата проведения собрания (конференции) ("дд/мм/гггг") _________________
    Глава администрации городского округа, городского (сельского) поселения
___________________________________________________________________________
                                 (подпись)
    Фамилия,   имя,   отчество   главы   администрации  городского  округа,
городского (сельского) поселения
___________________________________________________________________________
телефон: ______________ факс: _____________ e-mail: _______________________
    Почтовый адрес городского округа, городского (сельского) поселения:
___________________________________________________________________________
    Дата ("дд/мм/гггг") ___________________________________________________